很多人逐渐都意识到保险对于一个家庭的重要性。

但拥有一份保险只能算是一个好的开端，并不意味着一切都万事大吉。

拥有一份保险，我们也要关心保险公司的理赔问题。

现实生活中，没有人真的希望能拿到保险公司的理赔，因为这背后一定伴随的是痛苦和艰辛。

但是，如果真的风险降临，发生不幸，那如何快速、便捷地拿到保险公司的理赔款，减少我们的经济负担，就是我们需要好好考虑的。

今天，就为大家展开保险公司的理赔“大揭秘”，详细了解下保险公司究竟是如何处理案件理赔的？我们自己需要注意哪些？

主要内容如下：

保险理赔程序是怎样的？保险公司是如何调查取证的？《保险法》对保险公司的理赔有约束吗？对保险公司拒赔有异议该怎么办？

01

保险理赔的程序是怎样的？

先来看看保险理赔步骤：

其实在理赔程序这块，大家不必要太担心理赔程序过于繁琐，我们只需要在出险后，第一时间理赔报案就行了。

之后保险公司就会直接安排理赔人员与你取得联系，并具体告知你需要哪些理赔材料，我们按照要求提交即可。

大致的理赔步骤，如上图表格，但是不同的保险公司和险种，可能稍微会有些差异。

了解了保险公司的理赔流程后，再来看看保险公司是如何勘察保险事故和损失确认的。

02

保险公司是如何调查取证的？

其实，不同的险种在理赔时，调查取证的方式和复杂度是不一样的。

1、先说意外险

对于小额赔付的意外医疗部分，现在大多数保险公司已经开启在线理赔服务，被保人可以直接在相应的公众号或者APP上面直接提交电子化理赔材料， 在线审核理赔事故以及理算决赔金额，最快的可以在当天完成理赔审核，被保人当天就能收到理赔款。

如果涉及到大型意外身故，则保险公司大概率会出动专业事故勘察人员前往事故现场进行核实，确认是否为保险责任内的事故，然后决定是否予以理赔。

2、重疾险、高额医疗险的理赔

对于重疾险、高额医疗险的理赔，因为往往涉及的赔款金额较大，所以保险公司不得不进行仔细且严密的勘察，以控制理赔风险和控制恶意骗保事件。

通常，保险公司碰到以下两种种情况，可能会进行更加严格的调查取证。

1）刚过等待期就发生理赔事件

保险公司设置一个等待期就是为了防止被保人带病投保。

如果一个人买了重疾险或者百万医疗险，刚过规定的等待期就出险，并向保险公司发起理赔申请。这个时候保险公司就会十分谨慎敏感，会认为出险人有带病投保或恶意骗保嫌疑，因此会加大对理赔事件的核查力度，确认无误后才会予以理赔。

2）短时间内购买多份高额保险

如果一个人同时购买多份不同类型的保险，比如意外险+医疗险+寿险+重疾险，为了拥有全面的保障，这个不难理解。但如果一个从来不买保险的人，一次性或短时间内集中购买多份含有身故责任的保险，后期在某个时点向各家保险公司出险申请理赔，保险公司就会仔细核查该投保人的行为动机了。

虽然保险公司不差钱，但遇到理赔事件时，它们也会非常谨慎，以上情况它们都会做严格的理赔调查。

那保险公司针对重疾险和高额医疗险的理赔调查，究竟是如何进行的呢？ 传统方式上，保险公司一般会直接去被保险人就诊的医院进行就诊记录以及病例调查。很多人可能好奇，我的就医信息属于个人隐私，保险公司有权调查吗？

其实，保险公司调查你就医信息这项权利在你一开始投保的时候，已经默认授权给保险公司了。

这是某保险公司的产品投保须知：

从这份《投保须知及声明》可以看出，保险公司不仅会从就诊医院去调查被保险人的个人资料，同时也会去相应的组织，比如被保人所在单位、曾去过的体检机构；还比如政府医疗机构，包括疾控中心、计生委以及卫生站等等；

我们来看看详细的理赔调查渠道：

不过，以上的调查方式算是比较传统的，现在处于互联网+大数据时代， 保险公司也在积极和各大医院的微信端和支付宝端进行深入合作，后期或许你在微信端的门诊挂号、医药住院缴费记录，保险公司都能一一查到。

03

《保险法》对保险公司的理赔有约束吗？

最新版《保险法》第十六条第三款规定：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

这个条款也就是我们所讲的“弃权与禁止反言”条款，又称“不可抗辩”条款。这里是“弃权”是指保险公司放弃保险合同的解除权，放弃保单的拒赔权。“禁止反言”的意思是在保险公司放弃了上述权利后，不得再反悔声张此权利。

这个条款包含至少三个信息点：

1、投保人应履行如实告知义务，其中最重要的是履行健康告知义务。

2、在投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务的，保险人在合同签订后的两年内，享有单方解除保险合同的权利，当然也可以拒赔，这是保险公司两年内可享有的一项权利。

3、如果两年内未发现并调查出投保人有故意或因重大过失未履行如实告知义务，并照常收取保费，两年后不得解除合同，发生保险事故保险公司不得拒赔。

很明显，这项条款旨在保护投保人的权益，更主要是保护那部分非恶意或疏忽履行健康告知义务的投保人。

当然，“弃权与禁止反言”条款并不是大家可以带病投保的挡箭牌，如实履行健康告知义务也是大家遵守国家法律法规的一个重要体现，在合法的基础上去主张自己的权利才是有效可行的。

另外，需要大家注意的是：“弃权与禁止反言”这个条款更多适用在有关保险理赔的民事诉讼中，而很少适用于投保人个体直接用此条款声张保险公司给予理赔，一般而言，法院会以该条款作为判定保险公司是否应该理赔的依据。

04

对保险公司的拒赔有异议怎么办？

如果大家在善意投保的前提下，发生保险事故要求保持公司理赔，保险公司直接拒赔，这种情况大家该怎么维护自己的合法权益呢？有四种合法的方式可以帮到大家，或许真的可以挽回获赔的希望。

1、电话投诉

拨打保险消费维权热线：12378。这个是银保监会专门为消费者开通进行保险维护和投诉用的，最直接方便，建议优先选择。

2、书面投诉

大家需要将投诉的书面材料直接邮寄到银保监会、或者当地的保监局即可。

3、走访面谈投诉

如果大家方便，距当地的保监局或银保监会较近的话，可以直接来访当地的保监局或银保监会，一般都设有人民群众来访接待室，直接当面举报投诉。

4、提起诉讼

如果涉及金额较大且较为复杂的理赔，大家可以委托律师并向当地人民法院提起诉讼解决理赔纠纷，由法院最后宣判理赔结论，如投保人不服，可以进行上诉，进一步声张自己的权益。

写在最后

看完这篇文章后，相信大家对保险公司的理赔流程，以及自己如何维权会有更深的了解。

也在这里提醒下大家：我们买保险时，无论什么情况，都要做好如实告知，不要心存侥幸，否则将来可能面临理赔难题。

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